Riesgos, prevención, diagnóstico

Cáncer de esófago

Lo que es necesario saber

• La incidencia de cáncer esofágico continúa aumentando en los países

• Los hombres tienen más del doble de probabilidades de verse afectados que las mujeres

• Los dos subtipos histológicos principales son el adenocarcinoma (vinculado a la obesidad y el reflujo gastroesofágico [ERGE]) y el carcinoma de células escamosas (vinculado al consumo de alcohol y tabaco)

• El reflujo es común en la enfermedad temprana; la disfagia y la odinofagia son comunes en la enfermedad localmente avanzada o tardía

• La investigación óptima es la endoscopia digestiva alta con biopsia del tejido sospechoso

La incidencia global de la enfermedad ha aumentado significativamente en las últimas 4 décadas. Considerada por regiones, la más elevada se halla en Asia oriental,  pero comparando por países, el Reino Unido sigue siendo el primero en la lista.

Este artículo está dedicado especialmente al adenocarcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica, ya que las similitudes fisiopatológicas y clínicas que tienen con el “cáncer de esófago”·permite estadificarse y manejarse como entidades similares (la estadificación del cáncer gástrico es diferente.

Durante la última década, la mayor práctica de la derivación precoz de los pacientes con sospecha de cáncer de esófago ha mejorado la detección en estadio temprano, que es una enfermedad curable. Junto con las nuevas terapias endoscópicas y las estrategias terapéuticas perioperatorias, las tasas de supervivencia en general también han mejorado.

¿Qué es el cáncer de esófago?

El cáncer de esófago se refiere a los tumores que se originan en la mucosa esofágica, que pueden progresar localmente hasta involucrar la submucosa subyacente y la capa muscular, invadiendo eventualmente las estructuras adyacentes, como el árbol traqueobronquial, el nervio laríngeo recurrente, la aorta torácica o el diafragma.

El adenocarcinoma y el carcinoma de células escamosas representan más del 95% de todos los casos de cáncer de esófago en todo el mundo. Los casos restantes pueden atribuirse a subtipos histológicos como el carcinoma de células pequeñas, el sarcoma, el linfoma, el melanoma y el coriocarcinoma, pero son raros, incluso en los centros terciarios.

El carcinoma de células escamosas del esófago, que a menudo se asocia con el consumo de alcohol y tabaco y afecta principalmente al esófago superior y medio, fue el cáncer esofágico más común en los años sesenta. Sin embargo, el aumento en el mundo desarrollado de la ERGE) y la enfermedad del esófago de Barrett en los hombres jóvenes por lo demás sanos, ha contribuido al adenocarcinoma esofágico, siendo ahora el subtipo más común en todo el oeste de Europa y América del Norte.

Los cánceres del esófago inferior y de la unión gastroesofágica son típicamente adenocarcinomas, y a menudo se asocian con ERGE, esófago de Barrett, alto índice de masa corporal y sexo masculino.

Las metástasis de ambos subtipos de cáncer ocurren típicamente en los ganglios linfáticos periesofágicos, hígado y pulmones.

Factores de riesgo

La mayoría de los factores de riesgo se aplican a todas las formas de cáncer de esófago, pero algunos son específicos de ciertos subtipos.

Edad

La incidencia de cáncer de esófago aumenta considerablemente más después de los 45 años; la mayor incidencia global se observa en personas >85 años. Más del 85% de los casos involucra a personas >55 años. La incidencia pico es en varones de 85 a 89 años, mientras que en las mujeres alcanza su máximo después de los 90 años.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Un estudio de casos y controles con 1.428 sueco sugirió la existencia de una relación entre la gravedad, la duración de los síntomas y la frecuencia de los síntomas de reflujo con el riesgo de adenocarcinoma esofágico.

Esófago de Barrett

Un estudio de 1.028 pacientes con esófago de Barrett de dinamarqués reveló una incidencia de 1,2 casos/1.000 personas-años y concluyó que las personas con esófago de Barrett tienen un riesgo relativo de desarrollar adenocarcinoma, de 11,3 con un riesgo de 0,12/año. Otro estudio reveló que la inactivación de ciertos genes puede estar asociada con la progresión del esófago de Barrett a la displasia o el cáncer.

Las lesiones premalignas, como las displásicas de alto grado y los cánceres del esófago tempranos se encuentran hasta en el 40% de las personas con esófago de Barrett displásico. Si bien el riesgo del esófago de Barrett sin displasia que evoluciona hacia el cáncer es aproximadamente 0,33%, en los individuos con lesiones displásicas de alto grado se eleva al 10%.

La guía actual de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy recomienda la vigilancia endoscópica de la mucosa de Barrett sin displasia: 1 vez/5  años cuando se halla mucosa de Barrett de 1-3 cm de longitud y, 1 vez/3 años cuando la mucosa de Barrett es de 3-10 cm de largo.

Índice de masa corporal (IMC)

Un estudio de cohorte de 120.852 pacientes en los Países Bajos reveló que, en comparación con las personas con un IMC de 20,0-24,9, las personas con IMC de 25,0-29,9 tenían un riesgo relativo de cáncer esofágico de 1,40, y aquellos con IMC >30, tenían un riesgo relativo de 3,96.

Esta asociación fue previamente atribuida al aumento de la ERGE en personas obesas, pero estudios basados en la población han confirmado que el riesgo atribuido al IMC existe independientemente del reflujo.

Del mismo modo, un estudio de casos y controles en Suecia halló que las personas con IMC >30 tenían más probabilidades de desarrollar adenocarcinoma esofágico que las personas con un IMC <22. Sexo masculino

En todo el mundo, los hombres tienen una fuerte preponderancia para el cáncer de esófago (proporción hombre/mujer de 2,4: 1) que no se puede atribuir a factores de riesgo como la ERGE y la obesidad (que tienen una distribución uniforme entre ambos sexos).

Sin embargo, hay una variación global significativa en la incidencia, con tasas en los hombres que van desde 170/1.000.000 en Asia oriental a 8/1.000.000 en África occidental. Del mismo modo, las tasas en mujeres van desde 78/1.000.000 en África oriental a 2/1.000.000 en Micronesia/Polinesia.

Dieta

Una revisión epidemiológica global de 47 estudios multimodalidad mostró que el mayor consumo de verduras y frutas (50 g/día) redujo el riesgo de cáncer esofágico en aproximadamente un 20%. Esto coincidió con los datos de un estudio norteamericano, que también mostró que el 28, 7% de los casos de carcinoma de esófago de células escamosas y el 15,3% de los casos de adenocarcinoma esofágico habían tenido una baja ingesta de frutas y verduras.

Los autores expresan que no se sabe si atribuirlo a las propiedades antioxidantes. También se ha demostrado el efecto sinérgico del tabaquismo y la ingesta excesiva de alcohol.

Virus del papiloma humano (VPH)

Un metaanálisis de estudios de observación realizados en Asia, Europa, América del Norte, África del Sur, Oriente Medio y Australia en 2.638 pacientes reveló que la infección con el VPH aumentó el riesgo de carcinoma de células escamosas del esófago.

Diagnóstico

El cáncer de esófago se diagnostica inicialmente mediante la gastroscopia con biopsia del tejido sospechoso. La gastroscopia está indicada para los pacientes sintomáticos con factores de riesgo.

Prevención

El consenso global de expertos sugiere que, aunque la reducción de la grasa total, la grasa saturada y el colesterol de la dieta reduce el riesgo de adenocarcinoma esofágico, la evitación del alcohol y del tabaco es probablemente el mejor medio para reducir el riesgo de cáncer esofágico.

Los organismos de salud pública también podrían considerar la profilaxis a través de los programas de vacunación contra el VPH, en regiones con una elevada incidencia de cáncer de células escamosas esofágicas.